Date exacte d'adhésion :

Mr Mme Melle
NOM :....................................................................................................
PRENOM : ..........................................................................................
AGE :.......................

En cas de ré-adhésion :
Merci de nous communiquer toute nouveauté dans vos coordonnées : nom marital, adresse, téléphone (fixe et mobile), adresse e-mail :
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PROFESSION:___________________________________________

INTERET en adhérant à l'association :

Ateliers : danse théâtre peinture séances individuelles
Participation à la Section d'Etude :
Revue Journées d'étude Ateliers-conférences
Autre :__________________________________________________

JOINDRE à ce bulletin le montant par chèque de la cotisation annuelle : 27 €
L'adhésion est valable un an de date à date.

Adresse d'envoi : 37 rue du Docteur Dewyn - BP 50215- 59334 TOURCOING CEDEX